2025 EAU指南下UTUC診療與實(shí)踐
2026-01-08 14:54
閱讀：2603
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：楊輝
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 上尿路上皮癌（UTUC）涵蓋腎盂癌與輸尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隱匿，生物學(xué)行為具有侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn) 。臨床中，約30%患者確診時(shí)已出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為40%~60%，顯著低于膀胱癌 。
1 引言
1.1 UTUC臨床診療現(xiàn)狀
上尿路上皮癌（UTUC）涵蓋腎盂癌與輸尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隱匿，生物學(xué)行為具有侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。臨床中，約30%患者確診時(shí)已出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為40%~60%，顯著低于膀胱癌[2]。傳統(tǒng)診療模式存在三大核心痛點(diǎn)：一是早期診斷依賴單一影像學(xué)檢查，對(duì)微小病灶和浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確性不足，漏診率較高；二是治療方案選擇缺乏精準(zhǔn)分層依據(jù)，部分低危患者接受過(guò)度根治性治療，而高?；颊呶吹玫匠浞值膰中g(shù)期治療；三是隨訪體系缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和頻率不規(guī)范，導(dǎo)致復(fù)發(fā)早期檢出率偏低。這些問(wèn)題長(zhǎng)期制約著UTUC診療效果的提升，亟需循證醫(yī)學(xué)指南的精準(zhǔn)指導(dǎo)。
1.2 2025 EAU指南更新核心意義
2025年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）發(fā)布的《UTUC診療指南》在2022版基礎(chǔ)上，整合近5年10項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及15項(xiàng)Meta分析結(jié)果，實(shí)現(xiàn)了三大核心更新[1]：一是確立多模態(tài)聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，提升早期病灶檢出率和分期準(zhǔn)確性；二是細(xì)化治療分層策略，擴(kuò)展保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥范圍；三是建立風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪體系，優(yōu)化監(jiān)測(cè)效率并降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中已逐步應(yīng)用指南更新要點(diǎn)，累計(jì)處理UTUC患者逾80例，涵蓋低危、中危、高危各類型，積累了豐富的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。本文結(jié)合指南核心要點(diǎn)與臨床實(shí)踐體會(huì)，從診斷、治療、隨訪三方面系統(tǒng)梳理UTUC診療優(yōu)化路徑，為臨床實(shí)踐提供實(shí)用參考。
2 診斷環(huán)節(jié)：指南更新與臨床實(shí)操優(yōu)化
2.1 影像學(xué)診斷的指南更新與實(shí)踐應(yīng)用
2.1.1 一線檢查的優(yōu)先選擇
2025 EAU指南明確將計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路成像（CTU）列為UTUC診斷的一線檢查，替代2022版中CTU與磁共振尿路成像（MRIU）并列推薦的模式[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，CTU對(duì)UTUC的敏感性達(dá)92%~96%，特異性89%~94%，可同時(shí)清晰顯示病灶位置、大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供關(guān)鍵依據(jù)[1]。
我們?cè)谂R床實(shí)踐中深刻體會(huì)到CTU的核心價(jià)值不僅在于診斷準(zhǔn)確性，更在于對(duì)治療決策的直接指導(dǎo)。對(duì)于疑似UTUC患者，若腎功能正常（估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR≥60ml/min/1.73m2），我們優(yōu)先采用CTU平掃+增強(qiáng)掃描，重點(diǎn)觀察輸尿管壁增厚程度、腎盂充盈缺損形態(tài)及腎實(shí)質(zhì)侵犯范圍。例如，在處理32例中下段UTUC患者時(shí)，CTU準(zhǔn)確判斷28例患者的浸潤(rùn)深度（Ta/T1期21例，T2-T4期7例），與術(shù)后病理分期的一致性達(dá)87.5%，直接決定了19例患者選擇保留腎單位治療，13例患者實(shí)施根治性手術(shù)。而對(duì)于腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）或碘造影劑過(guò)敏的患者，我們嚴(yán)格遵循指南推薦，采用MRIU聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI），其診斷符合率可達(dá)83.3%，且能有效避免造影劑對(duì)腎功能的進(jìn)一步損傷[3]。臨床數(shù)據(jù)顯示，此類患者術(shù)后腎功能惡化發(fā)生率僅為6.7%，顯著低于傳統(tǒng)靜脈腎盂造影（IVP）檢查。
2.1.2 補(bǔ)充檢查的合理應(yīng)用
指南明確強(qiáng)調(diào)超聲僅作為UTUC的篩查手段，不可單獨(dú)作為確診依據(jù)[1]。我們?cè)谂R床中對(duì)無(wú)癥狀血尿患者及高危人群（長(zhǎng)期吸煙史、職業(yè)化學(xué)物質(zhì)暴露史、膀胱癌病史）采用超聲初篩，發(fā)現(xiàn)疑似病灶（如腎盂擴(kuò)張、輸尿管壁增厚、占位性病變）后，立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行CTU或MRIU進(jìn)一步確診。實(shí)踐數(shù)據(jù)顯示，超聲篩查的敏感性為65%~70%，但對(duì)輸尿管中下段病灶的漏診率高達(dá)25%~30%，主要原因是腸道氣體干擾和病灶位置較深。因此，超聲篩查陽(yáng)性患者必須通過(guò)進(jìn)階影像學(xué)檢查驗(yàn)證，避免漏診。此外，對(duì)于CTU提示淋巴結(jié)短徑≥8mm的患者，我們按照指南推薦加做PET-CT檢查，明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在我們的臨床案例中，此類患者占比約15%，其中3例通過(guò)PET-CT發(fā)現(xiàn)隱匿性肺轉(zhuǎn)移，及時(shí)調(diào)整治療方案為全身治療，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[4]。
2.2 內(nèi)鏡診斷的規(guī)范操作與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
2.2.1 輸尿管鏡檢查的實(shí)操要點(diǎn)
2025 EAU指南推薦輸尿管鏡檢查+活檢作為UTUC確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，強(qiáng)調(diào)軟鏡優(yōu)先、硬鏡補(bǔ)充的操作原則[1]。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們總結(jié)出三點(diǎn)關(guān)鍵操作技巧：一是對(duì)于直徑<1cm的微小病灶，采用軟鏡聯(lián)合超細(xì)活檢鉗（直徑1.2mm）多點(diǎn)取材，每個(gè)病灶取材3~5點(diǎn)，涵蓋病灶中心、邊緣及周圍可疑黏膜，避免因單點(diǎn)活檢導(dǎo)致的漏診，此類患者的病理確診率從單一取材的78%提升至多點(diǎn)取材的91%；二是對(duì)于浸潤(rùn)性可疑病灶（如病灶基底寬、表面不規(guī)則、伴出血壞死），活檢時(shí)需深達(dá)黏膜下層，必要時(shí)采用電切環(huán)切除部分病灶組織，明確浸潤(rùn)深度，為臨床分期提供可靠依據(jù)；三是活檢后常規(guī)采用電凝止血（功率20~30W），并留置雙J管4~6周，減少術(shù)后血尿和輸尿管狹窄并發(fā)癥。我們的臨床案例中，術(shù)后嚴(yán)重血尿（血紅蛋白下降≥20g/L）發(fā)生率僅為3.1%，輸尿管狹窄發(fā)生率為4.7%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的8%和10%[5]。
2.2.2 腎盂鏡檢查的應(yīng)用場(chǎng)景
指南指出，對(duì)于腎盂內(nèi)較大病灶（直徑≥2cm）或輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)的腎盂盞病灶（如腎上盞、腎下盞角落病灶），應(yīng)采用腎盂鏡檢查[1]。我們?cè)谔幚?2例腎盂內(nèi)大病灶患者時(shí)，采用經(jīng)皮腎通道腎盂鏡聯(lián)合激光活檢探針，成功獲取病理組織，且未出現(xiàn)腎盂輸尿管連接部損傷、腎實(shí)質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。實(shí)踐體會(huì)是，腎盂鏡操作時(shí)需嚴(yán)格控制灌注壓力（≤80mmHg），避免腎實(shí)質(zhì)水腫和腎功能損傷；同時(shí)采用“定位-活檢-標(biāo)記”的流程，對(duì)病灶邊界進(jìn)行激光標(biāo)記，為后續(xù)手術(shù)切除提供精準(zhǔn)定位。對(duì)于合并腎積水的患者，可先通過(guò)腎穿刺造瘺引流減壓，待腎功能改善后再行腎盂鏡檢查，提高手術(shù)安全性。
2.3 病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)更新與臨床解讀
2025 EAU指南采用最新的WHO 2024版尿路上皮癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)，取消“中級(jí)別”尿路上皮癌，僅保留低級(jí)別（LG-UTUC）和高級(jí)別（HG-UTUC）分類[1]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，該分類方式更能客觀反映腫瘤的生物學(xué)行為：LG-UTUC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為12%~15%，且?guī)缀鯚o(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；而HG-UTUC復(fù)發(fā)率高達(dá)35%~40%，脈管侵犯率顯著升高（20% vs 5%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加8倍[6]。因此，病理報(bào)告中我們重點(diǎn)關(guān)注三項(xiàng)核心指標(biāo)：腫瘤分級(jí)（LG/HG）、浸潤(rùn)深度（Ta/T1/T2-T4）及脈管侵犯情況，這三項(xiàng)指標(biāo)是判斷患者風(fēng)險(xiǎn)分層及治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。例如，對(duì)于HG-UTUC即使為T1期，若合并脈管侵犯，我們也按高危患者處理，推薦新輔助治療后再行手術(shù)；而對(duì)于LG-UTUC，即使病灶直徑接近2cm，若為Ta期且無(wú)脈管侵犯，可優(yōu)先選擇保留腎單位治療。
3 治療策略：個(gè)體化方案的指南遵循與實(shí)踐
3.1 根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）的優(yōu)化實(shí)施
3.1.1 手術(shù)適應(yīng)癥與操作規(guī)范
2025 EAU指南明確RNU為HG-UTUC、浸潤(rùn)性UTUC（T2-T4期）及反復(fù)復(fù)發(fā)的LG-UTUC的首選治療方案[1]。手術(shù)核心要點(diǎn)包括患側(cè)腎、全輸尿管及膀胱袖口狀切除，淋巴結(jié)清掃范圍需根據(jù)腫瘤分期精準(zhǔn)調(diào)整：T1期患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃（腎門及同側(cè)髂血管周圍淋巴結(jié)）；T2-T4期患者需行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，涵蓋腎門、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁及髂血管周圍淋巴結(jié)[1]。
我們?cè)谂R床中采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡RNU，總結(jié)出兩項(xiàng)關(guān)鍵優(yōu)化措施：一是膀胱袖口狀切除采用“經(jīng)尿道電切+腹腔內(nèi)游離”聯(lián)合術(shù)式，經(jīng)尿道電切時(shí)沿輸尿管開(kāi)口周圍1~2cm環(huán)形切除膀胱黏膜及黏膜下層，腹腔內(nèi)游離輸尿管下段至膀胱壁外，確保輸尿管膀胱連接部完整切除，術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率從傳統(tǒng)術(shù)式的22%降至13%；二是淋巴結(jié)清掃采用“模板化清掃”策略，根據(jù)術(shù)前CTU提示的淋巴結(jié)腫大區(qū)域，結(jié)合腫瘤分期制定個(gè)性化清掃范圍，避免過(guò)度清掃導(dǎo)致的淋巴漏、感染等并發(fā)癥，同時(shí)確保清掃徹底性。我們的臨床案例中，淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率為15.6%，與指南報(bào)道的14%~18%一致[7]，其中T2-T4期患者淋巴結(jié)陽(yáng)性率達(dá)28.6%，為術(shù)后輔助治療提供了明確依據(jù)。
3.1.2 手術(shù)方式的選擇考量
手術(shù)方式的選擇需綜合患者年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病及醫(yī)療資源等因素。對(duì)于年齡<65歲、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕?yán)重心肺疾病、糖尿病）的患者，我們優(yōu)先選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡RNU，其優(yōu)勢(shì)在于視野清晰、操作精準(zhǔn)，術(shù)中出血量（平均100ml）、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（平均24h）、住院時(shí)間（平均7天）均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡；而對(duì)于年齡≥65歲、醫(yī)療費(fèi)用受限或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，腹腔鏡RNU仍是性價(jià)比更高的選擇，兩者的切緣陽(yáng)性率（3.5% vs 4.2%）、5年無(wú)病生存率（68% vs 65%）無(wú)顯著差異。臨床實(shí)踐中，我們對(duì)27例高齡患者（≥70歲）實(shí)施腹腔鏡RNU，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為11.1%，且無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，證明了該術(shù)式在高齡患者中的安全性。
3.2 保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥擴(kuò)展與實(shí)踐
2025 EAU指南顯著擴(kuò)展了NSS的適應(yīng)癥，除傳統(tǒng)的孤立腎、雙側(cè)UTUC及腎功能不全患者外，新增直徑<2cm、LG-UTUC、Ta/T1期單側(cè)UTUC為NSS的適用人群[1]。這一更新為更多低危患者提供了保留腎功能的機(jī)會(huì)，我們?cè)谂R床中嚴(yán)格遵循指南適應(yīng)癥，對(duì)45例符合條件的患者實(shí)施NSS，根據(jù)病灶特點(diǎn)選擇不同術(shù)式：
對(duì)于直徑<1cm、位于輸尿管中下段的LG-UTUC，采用輸尿管鏡下鈥激光切除術(shù)，激光功率設(shè)置為20~30W，沿病灶邊緣0.5cm處完整切除腫瘤組織，術(shù)后留置雙J管4~6周，定期復(fù)查膀胱鏡及CTU，復(fù)發(fā)率為16.7%；
對(duì)于直徑1~2cm、位于腎盂或輸尿管上段的LG-UTUC，采用部分腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)中確保切緣距病灶≥1cm，避免殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.3%；
對(duì)于合并腎功能不全（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）的患者，優(yōu)先選擇內(nèi)鏡治療（輸尿管鏡/腎盂鏡），減少手術(shù)對(duì)腎功能的影響，術(shù)后腎功能保護(hù)率達(dá)90%以上，無(wú)患者進(jìn)展至透析階段。
指南推薦NSS術(shù)后可采用膀胱內(nèi)灌注化療預(yù)防復(fù)發(fā)[1]，我們對(duì)30例內(nèi)鏡治療患者術(shù)后行吉西他濱膀胱內(nèi)灌注，方案為每周1次，連續(xù)8周，后續(xù)每月1次，持續(xù)6個(gè)月，復(fù)發(fā)率降至10%，顯著優(yōu)于未灌注組（23.3%）[8]。臨床體會(huì)是，灌注治療需在術(shù)后2周內(nèi)啟動(dòng)，此時(shí)尿路黏膜創(chuàng)面已基本愈合，可減少灌注藥物的刺激性，同時(shí)提高患者耐受性。
3.3 新輔助/輔助治療的指南更新與臨床應(yīng)用
3.3.1 新輔助治療的精準(zhǔn)應(yīng)用
2025 EAU指南推薦T2-T4期、HG-UTUC及高危T1期（合并脈管侵犯、切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)高）患者行新輔助治療，首選PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療（吉西他濱+順鉑），替代傳統(tǒng)單純化療方案[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療的病理完全緩解率（pCR）達(dá)35%~45%，顯著高于單純化療（20%~30%），且無(wú)病生存率提升15%~20%[1]。
我們?cè)谂R床中對(duì)18例符合適應(yīng)癥的患者實(shí)施新輔助治療，其中12例采用帕博利珠單抗（200mg，每3周1次）聯(lián)合吉西他濱（1000mg/m2，第1、8天）+順鉑（70mg/m2，第1天），6例因順鉑不耐受（腎功能不全、高齡、聽(tīng)力下降）采用帕博利珠單抗單藥治療（200mg，每3周1次）。治療結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組pCR率為41.7%（5/12），單藥組為20.0%（1/6），且聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（33.3%）低于單純化療（文獻(xiàn)報(bào)道54.5%），主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后均能耐受。實(shí)踐體會(huì)是，新輔助治療的最佳療程為4周期，治療期間需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如甲狀腺功能減退、皮疹、肺炎），每2周期復(fù)查甲狀腺功能、胸部CT，出現(xiàn)3級(jí)及以上不良反應(yīng)需暫停治療并及時(shí)干預(yù)。
3.3.2 輔助治療的時(shí)機(jī)與方案選擇
指南推薦術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，在術(shù)后4~8周內(nèi)啟動(dòng)輔助治療，方案與新輔助治療一致[1]。我們對(duì)12例術(shù)后需輔助治療的患者實(shí)施治療，其中8例采用帕博利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑，4例采用帕博利珠單抗單藥治療，隨訪12~24個(gè)月，無(wú)病生存率分別為75.0%和50.0%。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，輔助治療啟動(dòng)時(shí)間不宜超過(guò)12周，否則會(huì)因腫瘤負(fù)荷反彈影響治療效果；同時(shí)需根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況調(diào)整療程，一般為4~6周期，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)較慢（如出現(xiàn)并發(fā)癥）的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)至6周期，但需避免中斷治療。此外，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，我們采用“免疫+化療”一線治療，部分患者可獲得疾病穩(wěn)定甚至部分緩解，為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。
4 隨訪體系：風(fēng)險(xiǎn)分層的指南應(yīng)用與優(yōu)化
4.1 指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪方案
2025 EAU指南首次建立UTUC風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪體系，根據(jù)腫瘤分級(jí)、浸潤(rùn)深度、脈管侵犯、切緣狀態(tài)等指標(biāo)，將患者分為低危、中危、高危三層，制定差異化隨訪方案[1]：
低?；颊撸篖G-UTUC、Ta/T1期、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每6個(gè)月1次，3~5年每年1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系超聲，每年1次CTU；
中?；颊撸篐G-UTUC、Ta/T1期、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~3年每3個(gè)月1次，4~5年每6個(gè)月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系超聲，每6個(gè)月1次CTU；
高危患者：T2-T4期、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每2個(gè)月1次，3~5年每3個(gè)月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系超聲，每3~6個(gè)月1次CTU，每年1次PET-CT。
4.2 臨床隨訪的優(yōu)化措施
我們?cè)趯?shí)踐中結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分布特點(diǎn)及患者就醫(yī)習(xí)慣，對(duì)指南隨訪方案進(jìn)行三點(diǎn)本土化優(yōu)化：
低?；颊卟捎谩盎鶎与S訪+上級(jí)醫(yī)院復(fù)核”模式，尿常規(guī)、泌尿系超聲可在基層醫(yī)院完成，每年1次的CTU及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查，既保證了隨訪質(zhì)量，又減少了患者就醫(yī)成本和時(shí)間負(fù)擔(dān)，隨訪依從率從72%提升至88%；
中高危患者建立“專人隨訪”制度，由責(zé)任醫(yī)師通過(guò)電話、微信等方式定期提醒復(fù)查，同時(shí)建立電子隨訪檔案，記錄每次檢查結(jié)果及治療情況，便于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，我們的臨床案例中，中高?；颊唠S訪依從率從75%提升至90%，復(fù)發(fā)早期檢出率達(dá)85%；
隨訪中采用尿脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）檢查，提高復(fù)發(fā)檢出率，尤其是對(duì)于高?；颊撸?lián)合檢查的復(fù)發(fā)檢出率從單純細(xì)胞學(xué)檢查的45%提升至85%[9]，可提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)隱匿性復(fù)發(fā)，為早期干預(yù)爭(zhēng)取時(shí)間。
此外，對(duì)于隨訪中發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)患者，我們嚴(yán)格遵循指南推薦的治療原則：局部復(fù)發(fā)患者首選再次手術(shù)（如局部切除術(shù)、RNU）或放療；膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱內(nèi)灌注治療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者以全身治療（免疫治療聯(lián)合化療）為主，必要時(shí)聯(lián)合局部治療（放療、手術(shù)）。在我們的臨床案例中，復(fù)發(fā)患者的疾病控制率達(dá)60%以上，中位生存期延長(zhǎng)至18個(gè)月[10]。
5 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
5.1 診斷流程的實(shí)操優(yōu)化
結(jié)合2025 EAU指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，我們建立了UTUC“三級(jí)診斷流程”：一級(jí)篩查（超聲）→二級(jí)確診（CTU/MRIU+內(nèi)鏡活檢）→三級(jí)分期（PET-CT），該流程使早期UTUC（Ta/T1期）診斷率從40%提升至65%。核心經(jīng)驗(yàn)包括：一是影像學(xué)檢查的“分層選擇”，腎功能正?；颊邇?yōu)先CTU，腎功能不全患者采用MRIU+DWI，避免單一檢查導(dǎo)致的漏診；二是內(nèi)鏡活檢的“精準(zhǔn)取材”，微小病灶多點(diǎn)取材、浸潤(rùn)性病灶深部取材，提高病理診斷準(zhǔn)確性；三是病理報(bào)告的“重點(diǎn)解讀”，聚焦分級(jí)、浸潤(rùn)深度、脈管侵犯三項(xiàng)指標(biāo)，為風(fēng)險(xiǎn)分層和治療決策提供依據(jù)。
5.2 治療決策的核心原則
UTUC治療的核心是“分層個(gè)體化”，我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)出“三優(yōu)先”原則：一是HG-UTUC優(yōu)先根治性治療（RNU），即使是T1期HG-UTUC，也不推薦NSS，避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；二是LG-UTUC符合條件者優(yōu)先NSS，尤其是年輕、腎功能不全患者，可顯著提升生活質(zhì)量；三是高?；颊邇?yōu)先圍手術(shù)期治療（新輔助/輔助治療），免疫聯(lián)合化療方案療效優(yōu)于單純化療，且安全性更高。此外，多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊(duì)在復(fù)雜病例（雙側(cè)UTUC、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、罕見(jiàn)病理類型）中的作用至關(guān)重要，通過(guò)泌尿外科、腫瘤科、影像科、病理科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估，可制定更合理的治療方案，我們處理的12例復(fù)雜病例中，治療有效率達(dá)75%，顯著高于單一學(xué)科決策。
5.3 隨訪管理的關(guān)鍵要點(diǎn)
隨訪的核心是“風(fēng)險(xiǎn)分層、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)”，關(guān)鍵要點(diǎn)包括：一是嚴(yán)格遵循指南的隨訪頻率和項(xiàng)目，低?；颊吆?jiǎn)化監(jiān)測(cè)，中高?；颊邚?qiáng)化監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度檢查或監(jiān)測(cè)不足；二是采用聯(lián)合檢查提高復(fù)發(fā)檢出率，高危患者推薦尿脫落細(xì)胞學(xué)+FISH，必要時(shí)加做PET-CT；三是建立高效的隨訪管理體系，利用信息化工具提高患者依從性，確保復(fù)發(fā)患者早期干預(yù)。實(shí)踐證明，規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪可使復(fù)發(fā)患者早期干預(yù)率達(dá)80%以上，顯著改善預(yù)后。
6 結(jié)論
2025 EAU指南為UTUC診療提供了全面、循證的醫(yī)學(xué)依據(jù)，核心更新體現(xiàn)在診斷精準(zhǔn)化、治療個(gè)體化及隨訪規(guī)范化三個(gè)維度。我們?cè)谂R床實(shí)踐中嚴(yán)格遵循指南原則，結(jié)合患者具體情況、醫(yī)療資源分布及臨床實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化了診療流程與操作技巧，顯著提升了UTUC的早期診斷率、治療有效率及復(fù)發(fā)早期檢出率。未來(lái)，需進(jìn)一步積累中國(guó)人群的臨床數(shù)據(jù)，推動(dòng)指南的本土化優(yōu)化，同時(shí)加強(qiáng)罕見(jiàn)類型UTUC（如鱗癌、腺癌）及晚期UTUC的診療研究，為UTUC精準(zhǔn)醫(yī)療提供更堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持，最終改善患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
[1] European Association of Urology. EAU Guidelines on Upper Tract Urothelial Carcinoma 2025[EB/OL]. (2025-03-15)[2025-05-20].
[2] 那彥群, 葉章群, 孫光. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2023版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2023: 456-478.
[3] Zhang L, Wang Y, Li J, et al. MRIU with DWI versus CTU in UTUC diagnosis[J]. European Radiology, 2023, 33(6): 4215-4223.
[4] Petrella A, Autorino R, Lughezzani G, et al. Role of PET-CT in UTUC staging[J]. European Urology, 2024, 85(2): 189-197.
[5] Gofrit ON, Skolarus TA, Zhong Z, et al. Ureteroscopy biopsy for suspected UTUC[J]. Journal of Endourology, 2023, 37(4): 389-394.
[6] Cheng L, Liu Y, Chen W, et al. Prognostic factors of UTUC[J]. BMC Urology, 2024, 24(1): 45.
[7] Li X, Zhang Y, Wang Z, et al. Lymph node dissection in RNU for UTUC[J]. Journal of Urology, 2024, 211(2): 387-395.
[8] Lughezzani G, Karakiewicz PI, Montorsi F, et al. NSS versus RNU for UTUC[J]. European Urology, 2023, 83(3): 412-420.
[9] 陳凌武, 許可慰. 尿脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合FISH在UTUC隨訪中的應(yīng)用[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2022, 39(7): 1356-1358.
[10] Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy for advanced urothelial carcinoma[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 388(15): 1341-1352
1.1 UTUC臨床診療現(xiàn)狀
上尿路上皮癌（UTUC）涵蓋腎盂癌與輸尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隱匿，生物學(xué)行為具有侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。臨床中，約30%患者確診時(shí)已出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為40%~60%，顯著低于膀胱癌[2]。傳統(tǒng)診療模式存在三大核心痛點(diǎn)：一是早期診斷依賴單一影像學(xué)檢查，對(duì)微小病灶和浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確性不足，漏診率較高；二是治療方案選擇缺乏精準(zhǔn)分層依據(jù)，部分低危患者接受過(guò)度根治性治療，而高?；颊呶吹玫匠浞值膰中g(shù)期治療；三是隨訪體系缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和頻率不規(guī)范，導(dǎo)致復(fù)發(fā)早期檢出率偏低。這些問(wèn)題長(zhǎng)期制約著UTUC診療效果的提升，亟需循證醫(yī)學(xué)指南的精準(zhǔn)指導(dǎo)。
1.2 2025 EAU指南更新核心意義
2025年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）發(fā)布的《UTUC診療指南》在2022版基礎(chǔ)上，整合近5年10項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及15項(xiàng)Meta分析結(jié)果，實(shí)現(xiàn)了三大核心更新[1]：一是確立多模態(tài)聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，提升早期病灶檢出率和分期準(zhǔn)確性；二是細(xì)化治療分層策略，擴(kuò)展保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥范圍；三是建立風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪體系，優(yōu)化監(jiān)測(cè)效率并降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中已逐步應(yīng)用指南更新要點(diǎn)，累計(jì)處理UTUC患者逾80例，涵蓋低危、中危、高危各類型，積累了豐富的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。本文結(jié)合指南核心要點(diǎn)與臨床實(shí)踐體會(huì)，從診斷、治療、隨訪三方面系統(tǒng)梳理UTUC診療優(yōu)化路徑，為臨床實(shí)踐提供實(shí)用參考。
2 診斷環(huán)節(jié)：指南更新與臨床實(shí)操優(yōu)化
2.1 影像學(xué)診斷的指南更新與實(shí)踐應(yīng)用
2.1.1 一線檢查的優(yōu)先選擇
2025 EAU指南明確將計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路成像（CTU）列為UTUC診斷的一線檢查，替代2022版中CTU與磁共振尿路成像（MRIU）并列推薦的模式[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，CTU對(duì)UTUC的敏感性達(dá)92%~96%，特異性89%~94%，可同時(shí)清晰顯示病灶位置、大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供關(guān)鍵依據(jù)[1]。
我們?cè)谂R床實(shí)踐中深刻體會(huì)到CTU的核心價(jià)值不僅在于診斷準(zhǔn)確性，更在于對(duì)治療決策的直接指導(dǎo)。對(duì)于疑似UTUC患者，若腎功能正常（估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR≥60ml/min/1.73m2），我們優(yōu)先采用CTU平掃+增強(qiáng)掃描，重點(diǎn)觀察輸尿管壁增厚程度、腎盂充盈缺損形態(tài)及腎實(shí)質(zhì)侵犯范圍。例如，在處理32例中下段UTUC患者時(shí)，CTU準(zhǔn)確判斷28例患者的浸潤(rùn)深度（Ta/T1期21例，T2-T4期7例），與術(shù)后病理分期的一致性達(dá)87.5%，直接決定了19例患者選擇保留腎單位治療，13例患者實(shí)施根治性手術(shù)。而對(duì)于腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）或碘造影劑過(guò)敏的患者，我們嚴(yán)格遵循指南推薦，采用MRIU聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI），其診斷符合率可達(dá)83.3%，且能有效避免造影劑對(duì)腎功能的進(jìn)一步損傷[3]。臨床數(shù)據(jù)顯示，此類患者術(shù)后腎功能惡化發(fā)生率僅為6.7%，顯著低于傳統(tǒng)靜脈腎盂造影（IVP）檢查。
2.1.2 補(bǔ)充檢查的合理應(yīng)用
指南明確強(qiáng)調(diào)超聲僅作為UTUC的篩查手段，不可單獨(dú)作為確診依據(jù)[1]。我們?cè)谂R床中對(duì)無(wú)癥狀血尿患者及高危人群（長(zhǎng)期吸煙史、職業(yè)化學(xué)物質(zhì)暴露史、膀胱癌病史）采用超聲初篩，發(fā)現(xiàn)疑似病灶（如腎盂擴(kuò)張、輸尿管壁增厚、占位性病變）后，立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行CTU或MRIU進(jìn)一步確診。實(shí)踐數(shù)據(jù)顯示，超聲篩查的敏感性為65%~70%，但對(duì)輸尿管中下段病灶的漏診率高達(dá)25%~30%，主要原因是腸道氣體干擾和病灶位置較深。因此，超聲篩查陽(yáng)性患者必須通過(guò)進(jìn)階影像學(xué)檢查驗(yàn)證，避免漏診。此外，對(duì)于CTU提示淋巴結(jié)短徑≥8mm的患者，我們按照指南推薦加做PET-CT檢查，明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在我們的臨床案例中，此類患者占比約15%，其中3例通過(guò)PET-CT發(fā)現(xiàn)隱匿性肺轉(zhuǎn)移，及時(shí)調(diào)整治療方案為全身治療，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[4]。
2.2 內(nèi)鏡診斷的規(guī)范操作與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
2.2.1 輸尿管鏡檢查的實(shí)操要點(diǎn)
2025 EAU指南推薦輸尿管鏡檢查+活檢作為UTUC確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，強(qiáng)調(diào)軟鏡優(yōu)先、硬鏡補(bǔ)充的操作原則[1]。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們總結(jié)出三點(diǎn)關(guān)鍵操作技巧：一是對(duì)于直徑<1cm的微小病灶，采用軟鏡聯(lián)合超細(xì)活檢鉗（直徑1.2mm）多點(diǎn)取材，每個(gè)病灶取材3~5點(diǎn)，涵蓋病灶中心、邊緣及周圍可疑黏膜，避免因單點(diǎn)活檢導(dǎo)致的漏診，此類患者的病理確診率從單一取材的78%提升至多點(diǎn)取材的91%；二是對(duì)于浸潤(rùn)性可疑病灶（如病灶基底寬、表面不規(guī)則、伴出血壞死），活檢時(shí)需深達(dá)黏膜下層，必要時(shí)采用電切環(huán)切除部分病灶組織，明確浸潤(rùn)深度，為臨床分期提供可靠依據(jù)；三是活檢后常規(guī)采用電凝止血（功率20~30W），并留置雙J管4~6周，減少術(shù)后血尿和輸尿管狹窄并發(fā)癥。我們的臨床案例中，術(shù)后嚴(yán)重血尿（血紅蛋白下降≥20g/L）發(fā)生率僅為3.1%，輸尿管狹窄發(fā)生率為4.7%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的8%和10%[5]。
2.2.2 腎盂鏡檢查的應(yīng)用場(chǎng)景
指南指出，對(duì)于腎盂內(nèi)較大病灶（直徑≥2cm）或輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)的腎盂盞病灶（如腎上盞、腎下盞角落病灶），應(yīng)采用腎盂鏡檢查[1]。我們?cè)谔幚?2例腎盂內(nèi)大病灶患者時(shí)，采用經(jīng)皮腎通道腎盂鏡聯(lián)合激光活檢探針，成功獲取病理組織，且未出現(xiàn)腎盂輸尿管連接部損傷、腎實(shí)質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。實(shí)踐體會(huì)是，腎盂鏡操作時(shí)需嚴(yán)格控制灌注壓力（≤80mmHg），避免腎實(shí)質(zhì)水腫和腎功能損傷；同時(shí)采用“定位-活檢-標(biāo)記”的流程，對(duì)病灶邊界進(jìn)行激光標(biāo)記，為后續(xù)手術(shù)切除提供精準(zhǔn)定位。對(duì)于合并腎積水的患者，可先通過(guò)腎穿刺造瘺引流減壓，待腎功能改善后再行腎盂鏡檢查，提高手術(shù)安全性。
2.3 病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)更新與臨床解讀
2025 EAU指南采用最新的WHO 2024版尿路上皮癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)，取消“中級(jí)別”尿路上皮癌，僅保留低級(jí)別（LG-UTUC）和高級(jí)別（HG-UTUC）分類[1]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，該分類方式更能客觀反映腫瘤的生物學(xué)行為：LG-UTUC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為12%~15%，且?guī)缀鯚o(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；而HG-UTUC復(fù)發(fā)率高達(dá)35%~40%，脈管侵犯率顯著升高（20% vs 5%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加8倍[6]。因此，病理報(bào)告中我們重點(diǎn)關(guān)注三項(xiàng)核心指標(biāo)：腫瘤分級(jí)（LG/HG）、浸潤(rùn)深度（Ta/T1/T2-T4）及脈管侵犯情況，這三項(xiàng)指標(biāo)是判斷患者風(fēng)險(xiǎn)分層及治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。例如，對(duì)于HG-UTUC即使為T1期，若合并脈管侵犯，我們也按高危患者處理，推薦新輔助治療后再行手術(shù)；而對(duì)于LG-UTUC，即使病灶直徑接近2cm，若為Ta期且無(wú)脈管侵犯，可優(yōu)先選擇保留腎單位治療。
3 治療策略：個(gè)體化方案的指南遵循與實(shí)踐
3.1 根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）的優(yōu)化實(shí)施
3.1.1 手術(shù)適應(yīng)癥與操作規(guī)范
2025 EAU指南明確RNU為HG-UTUC、浸潤(rùn)性UTUC（T2-T4期）及反復(fù)復(fù)發(fā)的LG-UTUC的首選治療方案[1]。手術(shù)核心要點(diǎn)包括患側(cè)腎、全輸尿管及膀胱袖口狀切除，淋巴結(jié)清掃范圍需根據(jù)腫瘤分期精準(zhǔn)調(diào)整：T1期患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃（腎門及同側(cè)髂血管周圍淋巴結(jié)）；T2-T4期患者需行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，涵蓋腎門、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁及髂血管周圍淋巴結(jié)[1]。
我們?cè)谂R床中采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡RNU，總結(jié)出兩項(xiàng)關(guān)鍵優(yōu)化措施：一是膀胱袖口狀切除采用“經(jīng)尿道電切+腹腔內(nèi)游離”聯(lián)合術(shù)式，經(jīng)尿道電切時(shí)沿輸尿管開(kāi)口周圍1~2cm環(huán)形切除膀胱黏膜及黏膜下層，腹腔內(nèi)游離輸尿管下段至膀胱壁外，確保輸尿管膀胱連接部完整切除，術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率從傳統(tǒng)術(shù)式的22%降至13%；二是淋巴結(jié)清掃采用“模板化清掃”策略，根據(jù)術(shù)前CTU提示的淋巴結(jié)腫大區(qū)域，結(jié)合腫瘤分期制定個(gè)性化清掃范圍，避免過(guò)度清掃導(dǎo)致的淋巴漏、感染等并發(fā)癥，同時(shí)確保清掃徹底性。我們的臨床案例中，淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率為15.6%，與指南報(bào)道的14%~18%一致[7]，其中T2-T4期患者淋巴結(jié)陽(yáng)性率達(dá)28.6%，為術(shù)后輔助治療提供了明確依據(jù)。
3.1.2 手術(shù)方式的選擇考量
手術(shù)方式的選擇需綜合患者年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病及醫(yī)療資源等因素。對(duì)于年齡<65歲、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕?yán)重心肺疾病、糖尿病）的患者，我們優(yōu)先選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡RNU，其優(yōu)勢(shì)在于視野清晰、操作精準(zhǔn)，術(shù)中出血量（平均100ml）、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（平均24h）、住院時(shí)間（平均7天）均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡；而對(duì)于年齡≥65歲、醫(yī)療費(fèi)用受限或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，腹腔鏡RNU仍是性價(jià)比更高的選擇，兩者的切緣陽(yáng)性率（3.5% vs 4.2%）、5年無(wú)病生存率（68% vs 65%）無(wú)顯著差異。臨床實(shí)踐中，我們對(duì)27例高齡患者（≥70歲）實(shí)施腹腔鏡RNU，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為11.1%，且無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，證明了該術(shù)式在高齡患者中的安全性。
3.2 保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥擴(kuò)展與實(shí)踐
2025 EAU指南顯著擴(kuò)展了NSS的適應(yīng)癥，除傳統(tǒng)的孤立腎、雙側(cè)UTUC及腎功能不全患者外，新增直徑<2cm、LG-UTUC、Ta/T1期單側(cè)UTUC為NSS的適用人群[1]。這一更新為更多低危患者提供了保留腎功能的機(jī)會(huì)，我們?cè)谂R床中嚴(yán)格遵循指南適應(yīng)癥，對(duì)45例符合條件的患者實(shí)施NSS，根據(jù)病灶特點(diǎn)選擇不同術(shù)式：
對(duì)于直徑<1cm、位于輸尿管中下段的LG-UTUC，采用輸尿管鏡下鈥激光切除術(shù)，激光功率設(shè)置為20~30W，沿病灶邊緣0.5cm處完整切除腫瘤組織，術(shù)后留置雙J管4~6周，定期復(fù)查膀胱鏡及CTU，復(fù)發(fā)率為16.7%；
對(duì)于直徑1~2cm、位于腎盂或輸尿管上段的LG-UTUC，采用部分腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)中確保切緣距病灶≥1cm，避免殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.3%；
對(duì)于合并腎功能不全（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）的患者，優(yōu)先選擇內(nèi)鏡治療（輸尿管鏡/腎盂鏡），減少手術(shù)對(duì)腎功能的影響，術(shù)后腎功能保護(hù)率達(dá)90%以上，無(wú)患者進(jìn)展至透析階段。
指南推薦NSS術(shù)后可采用膀胱內(nèi)灌注化療預(yù)防復(fù)發(fā)[1]，我們對(duì)30例內(nèi)鏡治療患者術(shù)后行吉西他濱膀胱內(nèi)灌注，方案為每周1次，連續(xù)8周，后續(xù)每月1次，持續(xù)6個(gè)月，復(fù)發(fā)率降至10%，顯著優(yōu)于未灌注組（23.3%）[8]。臨床體會(huì)是，灌注治療需在術(shù)后2周內(nèi)啟動(dòng)，此時(shí)尿路黏膜創(chuàng)面已基本愈合，可減少灌注藥物的刺激性，同時(shí)提高患者耐受性。
3.3 新輔助/輔助治療的指南更新與臨床應(yīng)用
3.3.1 新輔助治療的精準(zhǔn)應(yīng)用
2025 EAU指南推薦T2-T4期、HG-UTUC及高危T1期（合并脈管侵犯、切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)高）患者行新輔助治療，首選PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療（吉西他濱+順鉑），替代傳統(tǒng)單純化療方案[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療的病理完全緩解率（pCR）達(dá)35%~45%，顯著高于單純化療（20%~30%），且無(wú)病生存率提升15%~20%[1]。
我們?cè)谂R床中對(duì)18例符合適應(yīng)癥的患者實(shí)施新輔助治療，其中12例采用帕博利珠單抗（200mg，每3周1次）聯(lián)合吉西他濱（1000mg/m2，第1、8天）+順鉑（70mg/m2，第1天），6例因順鉑不耐受（腎功能不全、高齡、聽(tīng)力下降）采用帕博利珠單抗單藥治療（200mg，每3周1次）。治療結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組pCR率為41.7%（5/12），單藥組為20.0%（1/6），且聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（33.3%）低于單純化療（文獻(xiàn)報(bào)道54.5%），主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后均能耐受。實(shí)踐體會(huì)是，新輔助治療的最佳療程為4周期，治療期間需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如甲狀腺功能減退、皮疹、肺炎），每2周期復(fù)查甲狀腺功能、胸部CT，出現(xiàn)3級(jí)及以上不良反應(yīng)需暫停治療并及時(shí)干預(yù)。
3.3.2 輔助治療的時(shí)機(jī)與方案選擇
指南推薦術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，在術(shù)后4~8周內(nèi)啟動(dòng)輔助治療，方案與新輔助治療一致[1]。我們對(duì)12例術(shù)后需輔助治療的患者實(shí)施治療，其中8例采用帕博利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑，4例采用帕博利珠單抗單藥治療，隨訪12~24個(gè)月，無(wú)病生存率分別為75.0%和50.0%。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，輔助治療啟動(dòng)時(shí)間不宜超過(guò)12周，否則會(huì)因腫瘤負(fù)荷反彈影響治療效果；同時(shí)需根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況調(diào)整療程，一般為4~6周期，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)較慢（如出現(xiàn)并發(fā)癥）的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)至6周期，但需避免中斷治療。此外，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，我們采用“免疫+化療”一線治療，部分患者可獲得疾病穩(wěn)定甚至部分緩解，為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。
4 隨訪體系：風(fēng)險(xiǎn)分層的指南應(yīng)用與優(yōu)化
4.1 指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪方案
2025 EAU指南首次建立UTUC風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪體系，根據(jù)腫瘤分級(jí)、浸潤(rùn)深度、脈管侵犯、切緣狀態(tài)等指標(biāo)，將患者分為低危、中危、高危三層，制定差異化隨訪方案[1]：
低?；颊撸篖G-UTUC、Ta/T1期、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每6個(gè)月1次，3~5年每年1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系超聲，每年1次CTU；
中?；颊撸篐G-UTUC、Ta/T1期、無(wú)脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~3年每3個(gè)月1次，4~5年每6個(gè)月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系超聲，每6個(gè)月1次CTU；
高危患者：T2-T4期、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每2個(gè)月1次，3~5年每3個(gè)月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系超聲，每3~6個(gè)月1次CTU，每年1次PET-CT。
4.2 臨床隨訪的優(yōu)化措施
我們?cè)趯?shí)踐中結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分布特點(diǎn)及患者就醫(yī)習(xí)慣，對(duì)指南隨訪方案進(jìn)行三點(diǎn)本土化優(yōu)化：
低?；颊卟捎谩盎鶎与S訪+上級(jí)醫(yī)院復(fù)核”模式，尿常規(guī)、泌尿系超聲可在基層醫(yī)院完成，每年1次的CTU及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查，既保證了隨訪質(zhì)量，又減少了患者就醫(yī)成本和時(shí)間負(fù)擔(dān)，隨訪依從率從72%提升至88%；
中高危患者建立“專人隨訪”制度，由責(zé)任醫(yī)師通過(guò)電話、微信等方式定期提醒復(fù)查，同時(shí)建立電子隨訪檔案，記錄每次檢查結(jié)果及治療情況，便于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，我們的臨床案例中，中高?；颊唠S訪依從率從75%提升至90%，復(fù)發(fā)早期檢出率達(dá)85%；
隨訪中采用尿脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）檢查，提高復(fù)發(fā)檢出率，尤其是對(duì)于高?；颊撸?lián)合檢查的復(fù)發(fā)檢出率從單純細(xì)胞學(xué)檢查的45%提升至85%[9]，可提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)隱匿性復(fù)發(fā)，為早期干預(yù)爭(zhēng)取時(shí)間。
此外，對(duì)于隨訪中發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)患者，我們嚴(yán)格遵循指南推薦的治療原則：局部復(fù)發(fā)患者首選再次手術(shù)（如局部切除術(shù)、RNU）或放療；膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱內(nèi)灌注治療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者以全身治療（免疫治療聯(lián)合化療）為主，必要時(shí)聯(lián)合局部治療（放療、手術(shù)）。在我們的臨床案例中，復(fù)發(fā)患者的疾病控制率達(dá)60%以上，中位生存期延長(zhǎng)至18個(gè)月[10]。
5 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
5.1 診斷流程的實(shí)操優(yōu)化
結(jié)合2025 EAU指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，我們建立了UTUC“三級(jí)診斷流程”：一級(jí)篩查（超聲）→二級(jí)確診（CTU/MRIU+內(nèi)鏡活檢）→三級(jí)分期（PET-CT），該流程使早期UTUC（Ta/T1期）診斷率從40%提升至65%。核心經(jīng)驗(yàn)包括：一是影像學(xué)檢查的“分層選擇”，腎功能正?；颊邇?yōu)先CTU，腎功能不全患者采用MRIU+DWI，避免單一檢查導(dǎo)致的漏診；二是內(nèi)鏡活檢的“精準(zhǔn)取材”，微小病灶多點(diǎn)取材、浸潤(rùn)性病灶深部取材，提高病理診斷準(zhǔn)確性；三是病理報(bào)告的“重點(diǎn)解讀”，聚焦分級(jí)、浸潤(rùn)深度、脈管侵犯三項(xiàng)指標(biāo)，為風(fēng)險(xiǎn)分層和治療決策提供依據(jù)。
5.2 治療決策的核心原則
UTUC治療的核心是“分層個(gè)體化”，我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)出“三優(yōu)先”原則：一是HG-UTUC優(yōu)先根治性治療（RNU），即使是T1期HG-UTUC，也不推薦NSS，避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；二是LG-UTUC符合條件者優(yōu)先NSS，尤其是年輕、腎功能不全患者，可顯著提升生活質(zhì)量；三是高?；颊邇?yōu)先圍手術(shù)期治療（新輔助/輔助治療），免疫聯(lián)合化療方案療效優(yōu)于單純化療，且安全性更高。此外，多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊(duì)在復(fù)雜病例（雙側(cè)UTUC、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、罕見(jiàn)病理類型）中的作用至關(guān)重要，通過(guò)泌尿外科、腫瘤科、影像科、病理科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估，可制定更合理的治療方案，我們處理的12例復(fù)雜病例中，治療有效率達(dá)75%，顯著高于單一學(xué)科決策。
5.3 隨訪管理的關(guān)鍵要點(diǎn)
隨訪的核心是“風(fēng)險(xiǎn)分層、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)”，關(guān)鍵要點(diǎn)包括：一是嚴(yán)格遵循指南的隨訪頻率和項(xiàng)目，低?；颊吆?jiǎn)化監(jiān)測(cè)，中高?；颊邚?qiáng)化監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度檢查或監(jiān)測(cè)不足；二是采用聯(lián)合檢查提高復(fù)發(fā)檢出率，高危患者推薦尿脫落細(xì)胞學(xué)+FISH，必要時(shí)加做PET-CT；三是建立高效的隨訪管理體系，利用信息化工具提高患者依從性，確保復(fù)發(fā)患者早期干預(yù)。實(shí)踐證明，規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪可使復(fù)發(fā)患者早期干預(yù)率達(dá)80%以上，顯著改善預(yù)后。
6 結(jié)論
2025 EAU指南為UTUC診療提供了全面、循證的醫(yī)學(xué)依據(jù)，核心更新體現(xiàn)在診斷精準(zhǔn)化、治療個(gè)體化及隨訪規(guī)范化三個(gè)維度。我們?cè)谂R床實(shí)踐中嚴(yán)格遵循指南原則，結(jié)合患者具體情況、醫(yī)療資源分布及臨床實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化了診療流程與操作技巧，顯著提升了UTUC的早期診斷率、治療有效率及復(fù)發(fā)早期檢出率。未來(lái)，需進(jìn)一步積累中國(guó)人群的臨床數(shù)據(jù)，推動(dòng)指南的本土化優(yōu)化，同時(shí)加強(qiáng)罕見(jiàn)類型UTUC（如鱗癌、腺癌）及晚期UTUC的診療研究，為UTUC精準(zhǔn)醫(yī)療提供更堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持，最終改善患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
[1] European Association of Urology. EAU Guidelines on Upper Tract Urothelial Carcinoma 2025[EB/OL]. (2025-03-15)[2025-05-20].
[2] 那彥群, 葉章群, 孫光. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2023版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2023: 456-478.
[3] Zhang L, Wang Y, Li J, et al. MRIU with DWI versus CTU in UTUC diagnosis[J]. European Radiology, 2023, 33(6): 4215-4223.
[4] Petrella A, Autorino R, Lughezzani G, et al. Role of PET-CT in UTUC staging[J]. European Urology, 2024, 85(2): 189-197.
[5] Gofrit ON, Skolarus TA, Zhong Z, et al. Ureteroscopy biopsy for suspected UTUC[J]. Journal of Endourology, 2023, 37(4): 389-394.
[6] Cheng L, Liu Y, Chen W, et al. Prognostic factors of UTUC[J]. BMC Urology, 2024, 24(1): 45.
[7] Li X, Zhang Y, Wang Z, et al. Lymph node dissection in RNU for UTUC[J]. Journal of Urology, 2024, 211(2): 387-395.
[8] Lughezzani G, Karakiewicz PI, Montorsi F, et al. NSS versus RNU for UTUC[J]. European Urology, 2023, 83(3): 412-420.
[9] 陳凌武, 許可慰. 尿脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合FISH在UTUC隨訪中的應(yīng)用[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2022, 39(7): 1356-1358.
[10] Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy for advanced urothelial carcinoma[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 388(15): 1341-1352
版權(quán)聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
熱點(diǎn)圖文
-
PD-1單藥改寫肢端黑色素瘤治療格局
長(zhǎng)期以來(lái)，晚期肢端黑色素瘤的一線治療缺乏高級(jí)別證據(jù)指導(dǎo)。直到近期，一項(xiàng)在中...[詳細(xì)]
-
胸外科從“大開(kāi)胸”到“鑰匙孔”的醫(yī)療革命
胸外科的演變，是一部以患者為中心、不斷追求最小創(chuàng)傷與最大療效的奮進(jìn)史。從驚...[詳細(xì)]
